Les Crises Les Crises
16.mai.202016.5.2020 // Les Crises

Covid-19 : ce que les autopsies nous apprennent sur les caillots sanguins et embolies pulmonaires

Merci 119
J'envoie

Source : Réalités Biomédicales

Il s’agit de la première étude décrivant les résultats d’examens autopsiques complets réalisés sur une série de patients décédés de la maladie Covid-19. Publiée le 6 mai dans les Annals of Internal Medicine, elle a été menée par des légistes et anatomo-pathologistes du département de médecine légale du centre médical universitaire de Hambourg-Eppendorf (Allemagne). Les autopsies ont été complétées par la réalisation d’un scanner, une analyse microscopique de plusieurs organes (analyse histologique) et une évaluation de la charge virale dans divers tissus par la technique PCR.

Cette étude révèle la survenue fréquente de caillots sanguins dans les veines profondes et dans la circulation sanguine pulmonaire, autrement dit une fréquence élevée de maladie thromboembolique veineuse chez les patients Covid-19.

Malgré les progrès de l’imagerie (scanner thoracique, échocardiographie, IRM cardiaque, notamment), on sait peu de choses sur les causes de la mort des patients atteints de formes sévères ainsi que sur les lésions spécifiques associées. De fait, l’autopsie est d’une grande importance pour appréhender la nature précise de ces lésions et ainsi tenter de mieux comprendre les mécanismes physiopathologiques associés à cette nouvelle maladie virale.

Ces travaux, qui ont porté sur douze patients consécutifs morts du Covid-19, visaient à déterminer la cause du décès et à décrire les lésions.

Les autopsies ont été réalisées entre un à cinq jours après le décès des patients. Ceux-ci étaient en moyenne âgés de 73 ans (âge compris entre 52 et 87 ans). Neuf des 12 patients étaient des hommes. Deux patients sont morts en dehors de l’hôpital suite de l’échec de la réanimation cardiorespiratoire. Cinq autres sont décédés en unité de soins intensifs. Enfin, cinq patients sont morts alors qu’ils recevaient les meilleurs soins standards dans un autre service que celui des soins intensifs.

L’analyse histologique a porté sur les organes et tissus suivants : cœur, poumons, foie, reins, rate, pancréas, cerveau, prostate, testicules ou ovaires, intestin grêle, veine saphène (veine superficielle des membres inférieurs), artère carotide commune, pharynx, tissu musculaire. Quant aux examens virologiques, ils ont été effectués sur de petits prélèvements de cœur, poumon, foie, veine saphène et pharynx, ainsi qu’à partir d’échantillons de sang veineux.

Scanner post-mortem effectué avant l’autopsie complète. Opacités en verre dépoli dans les deux lobes inférieurs (astérisques jaunes). Drain pleural (flèche gauche) du fait d’un épanchement pleural. Cathéter veineux central (flèche rouge). Tube gastrique (flèche rouge). Wichmann D, et al. Ann Intern Med. 2020 May 6.

Le scanner thoracique a été réalisé sur dix des douze cadavres. Les corps ont été installés dans un sac avec une double épaisseur afin de protéger le personnel médical. L’imagerie a révélé dans les deux poumons la présence d’opacités diffuses (infiltrats réticulaires) ainsi que des anomalies sévères (condensations bilatérales), en l’absence de toute pathologie pulmonaire connue pré-existante.

A gauche : embolie pulmonaire (volumineux caillot dans une branche de l’artère pulmonaire). A droite : thrombose veineuse profonde. Wichmann D, et al. Ann Intern Med. 2020 May 6.

Embolie pulmonaire massive dans un tiers des cas

L’autopsie montre qu’une embolie pulmonaire massive a été la cause du décès dans quatre cas, un gros caillot (également appelé thrombus) ayant migré dans une branche de l’artère pulmonaire à partir d’une veine profonde des membres inférieurs. Dans trois autres cas, le patient était porteur d’une thrombose veineuse profonde mais en l’absence d’embolie pulmonaire. Les auteurs ont ainsi observé une fréquence élevée de thrombose veineuse profonde parmi les douze cas analysés. Par ailleurs, chez tous les patients ayant développé une thrombose veineuse profonde, les deux membres inférieurs étaient concernés.

Aspect non uniforme sur la surface pulmonaire. Wichmann D, et al. Ann Intern Med. 2020 May 6.

Des poumons à l’aspect extérieur impressionnant

Les poumons étaient souvent lourds, jusqu’à atteindre chez un patient un poids de 3420 grammes. Chez les patients autopsiés, le poids moyen du poumon était de 1988 grammes, sachant que celui-ci est normalement de 840 g pour l’homme et 639 grammes chez la femme.

La surface externe des poumons présentait un aspect bigarré avec des zones pâles alternant avec d’autres légèrement saillantes et fermes, très riches en capillaires et de couleur bleue-rougeâtre. « Ces modifications macroscopiques dans notre série autopsique sont impressionnantes et expliquent les difficultés à ventiler suffisamment la plupart de ces patients », déclarent Dominic Wichmann, Jan-Peter Sperhake et leurs collègues.

La consistance du tissu pulmonaire était ferme mais friable. Dans huit cas sur douze, ces modifications affectaient toutes les parties des poumons. L’aspect extérieur des autres organes était normal, à l’exception de la rate qui semblait touchée par l’infection virale chez trois patients.

Les médecins légistes indiquent avoir observé chez onze des douze patients des lésions liées à des pathologies cardiaques préexistantes : athérosclérose coronarienne, cicatrice myocardique indiquant une mauvaise oxygénation du cœur (cardiopathie ischémique), insuffisance cardiaque (cardiomyopathie congestive). Une tendance nette à l’obésité a été notée dans tous les cas sauf un patient atteint d’une tumeur neuroendocrine pulmonaire et présentant une maigreur extrême (cachexie).

Une atteinte alvéolaire diffuse dans la majorité des cas

« Dans les douze cas, la cause du décès résidait dans les poumons ou dans le système vasculaire pulmonaire », soulignent les auteurs. Plus précisément, l’examen histologique des poumons a montré une atteinte alvéolaire diffuse*, compatible dans huit cas avec un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). Dans quatre cas, des signes évocateurs d’une infection bronchopulmonaire bactérienne associée ont été observés. Surtout, des micro-caillots (micro-thrombus) ont été détectés à l’examen microscopique du tissu pulmonaire dans quatre cas. Ces micro-thrombus ont été observés à l’intérieur de petites artères pulmonaires.

Des caillots ont également été trouvés dans les veines de la prostate, mais pas dans d’autres organes.

Thrombus ( flèches blanches) dans une veine prostatique. Wichmann D, et al. Ann Intern Med. 2020 May 6.

ARN viral dans le sang encore cinq jours après le décès

Les résultats de la PCR ont montré la présence de l’ARN viral dans les poumons des douze patients ainsi que dans le pharynx de neuf d’entre eux. La présence d’ARN viral dans le sang (virémie modérée inférieure à 4 × 104 copies/ml) a été détectée chez six patients. Parmi eux, l’ARN viral a également été trouvé dans d’autres tissus, en l’occurrence dans le cœur, le foie et les reins à des concentrations plus importantes que dans le sang. Chez quatre patients, l’ARN viral a été détecté dans le cerveau et la veine saphène. Ces résultats semblent indiquer que le SARS-CoV-2 pourrait diffuser via la circulation sanguine et infecter d’autres organes**.

A ce jour, on ne compte dans la littérature médicale internationale que trois autres publications rapportant les résultats d’autopsies complètes réalisées sur des patients Covid-19. Par ailleurs, quelques rares études ont été effectuées sur des prélèvements de tissu pulmonaire post-mortem chez de tels malades.

Cette étude autopsique confirme que la coagulopathie constitue une complication fréquente dans les formes sévères de Covid-19. De récents travaux ont en effet montré que l’atteinte pulmonaire observée dans l’infection par SARS-CoV-2 se caractérise par des thromboses microvasculaires (micro-thrombus) liées à une inflammation pulmonaire diffuse à laquelle s’associe un dysfonctionnement des cellules endothéliales qui bordent la paroi interne des vaisseaux et qui sont en contact direct du sang.

Coagulopathie intravasculaire pulmonaire diffuse

Des troubles de la coagulation associés à des phénomènes inflammatoires seraient donc au centre de l’atteinte pulmonaire. Il est également possible que la libération massive de molécules inflammatoires par les cellules immunitaires (« orage cytokinique ») soit responsable du déclenchement de l’activation directe de la « cascade de la coagulation », ensemble de réactions biochimiques aboutissant à la formation de caillots sanguins.

Enfin, la formation de caillots (thrombus) dans les poumons est favorisée par le faible taux d’oxygénation sanguine (hypoxémie) associé au syndrome de détresse respiratoire (SDRA) que l’on observe dans les formes sévères de Covid-19.

Plusieurs sociétés savantes, dont la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), ont émis des recommandations concernant l’utilisation d’un traitement anticoagulant (héparine de bas poids moléculaire ou HPBM) pour la prévention du risque thrombotique chez les patients Covid-19 hospitalisés, couplée à la surveillance de l’hémostase (paramètres biologiques de la coagulation). Enfin, plusieurs pistes thérapeutiques sont à l’étude visant à lutter contre la coagulopathie chez les patients Covid-19, qu’il s’agisse d’agents bloquant l’action de l’interleukine-1, une cytokine pro-inflammatoire, ou de molécules ayant un effet immunomodulateur, susceptibles d’être efficaces contre les conséquences délétères des taux élevés de cytokines produites par les cellules immunitaires.

Marc Gozlan

* A l’histologie, les lésions prédominantes concernent les pneumocytes activés (cellules bordant la paroi des alvéoles pulmonaires), la formation de membranes hyalines, la présence de thrombus microvasculaires, une congestion capillaire, un œdème interstitiel riche en protéines.

** La PCR quantitative ne permet pas de distinguer l’ARN viral génomique de l’ARN sous-génomique (fragments de moindre longueur). Pour démontrer l’existence d’une réplication du virus, il importe de détecter certaines molécules d’ARN dites intermédiaires, présentes lors du cycle viral réplicatif.

Source : Réalités Biomédicales

Nous vous proposons cet article afin d'élargir votre champ de réflexion. Cela ne signifie pas forcément que nous approuvions la vision développée ici. Dans tous les cas, notre responsabilité s'arrête aux propos que nous reportons ici. [Lire plus]Nous ne sommes nullement engagés par les propos que l'auteur aurait pu tenir par ailleurs - et encore moins par ceux qu'il pourrait tenir dans le futur. Merci cependant de nous signaler par le formulaire de contact toute information concernant l'auteur qui pourrait nuire à sa réputation. 

Commentaire recommandé

Xavier FLORIAN // 16.05.2020 à 18h32

« Plusieurs sociétés savantes, dont la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), ont émis des recommandations concernant l’utilisation d’un traitement anticoagulant (héparine de bas poids moléculaire ou HPBM) pour la prévention du risque thrombotique chez les patients Covid-19 hospitalisés, couplée à la surveillance de l’hémostase (paramètres biologiques de la coagulation) »
Donc, compte tenu de l’urgence de la situation et au regard des observations cliniques, des « sociétés savantes » peuvent recommander l’utilisation d’un traitement en l’absence d’étude(s) préalable(s) puisque, comme l’indique Narm dans son commentaire : « Nils Kucher vient de lancer en urgence une étude réunissant les cinq hôpitaux universitaires de Suisse, dans le but de vérifier si les anticoagulants peuvent protéger de ces caillots mortels, puis de préciser la dose exacte à prescrire en soins intensifs »
Voilà qui rejoint la pratique du Pr. Raoult qui préconise au regard de l’urgence sanitaire et dans le souci de soigner ses patients de recourir à des molécules parfaitement connues et relativement peu dangereuses sans attendre le résultat des études randomisées.

12 réactions et commentaires

  • ComeBack // 16.05.2020 à 07h56

    Sur 12 cas, il apparaît le décès est causé par un SRAS dans 8 cas, et dans 4 cas par une atteinte thrombotique des vaisseaux pulmonaires.
    Un titre correct aurait pu être : « COVID 19 : c’est bien un SRAS qui tue la majorité des patients, le restant est lié à des désordres de la coagulation »

      +5

    Alerter
    • Narm // 16.05.2020 à 09h38

      « Estimant que “nous avons trop tardé à reconnaître que les thromboses et embolies pulmonaires jouent un grand rôle dans Covid-19”, Nils Kucher vient de lancer en urgence une étude réunissant les cinq hôpitaux universitaires de Suisse, dans le but de vérifier si les anticoagulants peuvent protéger de ces caillots mortels, puis de préciser la dose exacte à prescrire en soins intensifs. Les premiers résultats sont prévus à l’automne ; les médecins suisses espèrent ainsi être mieux parés face à une éventuelle deuxième vague. »

        +9

      Alerter
  • Narm // 16.05.2020 à 09h33

    12 patients
    le monde serait plus instructif que sciences et avenir ? ( article que je ne retrouve plus, supprimé des crises ?)

    https://www.sciencesetavenir.fr/sante/covid-19-les-autopsies-revelent-la-dimension-vasculaire-de-la-maladie_144114
     » “On peut donner autant d’oxygène que l’on veut à ces patients, il n’est tout bonnement plus transporté.”
    « Ainsi les données résultant des autopsies pratiquées en Suisse montrent que ce sont les personnes atteintes de maladies dites de civilisation, liées à leur mode de vie, qui sont les plus sensibles au virus. »
    et « Faut-il requalifier Covid-19 ? »

      +3

    Alerter
  • feuilleton // 16.05.2020 à 09h49

    Pourquoi les atteintes cardio-vasculaires émergent-elles rapidement comme des complications sérieuses de l’atteinte à COVID-19 ? Et surtout pourquoi ces atteintes semblent-elles atteindre de manière disproportionnées les patients ayant une comorbidité vasculaire ?
    Varga Z, Flammer A., Steiger P. et al., Endothelial cell infection and endotheliitis in COVID-19, The Lancet, Published Online April 17, 2020 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30937-5

    « COVID-19, une maladie endothéliale ? » Réviseur : Pr Jean-François Balavoine
    « Cette atteinte est soit directement cytotoxique du virus soit via le recrutement de cellules immunitaires qui entraînent un disfonctionnement endothélial. Celui-ci déplace l’équilibre vasculaire vers plus de vasoconstriction, elle-même à l’origine des atteintes ischémiques des organes et de l’augmentation du status procoagulant.
    L’atteinte endothéliale pourrait être combattue par des médications antivirales ou des thérapies anti-inflammatoires, anti-cytokines, anti-ECA, voire des statines.
    https://www.revmed.ch/covid-19/COVID-19-une-maladie-endotheliale

      +1

    Alerter
  • Narm // 16.05.2020 à 09h59

    12 patients
    le monde serait plus instructif que sciences et avenir ? ( article que je ne retrouve plus, supprimé des crises ?)

      +1

    Alerter
  • jp // 16.05.2020 à 14h32

    Si on résume l’exposé: Alvéolite diffuse avec exsudation/transsudation suivie d’une septicémie virale à diffusion sanguine pouvant viser tous les organes avec endothélite diffuse via les récepteurs ACE2 et coagulopathie diffuse réactionnelle micro et macro embolique visant en premier la circulation pulmonaire.
    Bref si on est dans le mauvais lot, les chances d’en sortir sont faibles une foie la maladie installée.
    D’où l’intérêt d’essayer d’agir au tout début ou en amont.

      +1

    Alerter
  • Xavier FLORIAN // 16.05.2020 à 18h32

    « Plusieurs sociétés savantes, dont la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR), ont émis des recommandations concernant l’utilisation d’un traitement anticoagulant (héparine de bas poids moléculaire ou HPBM) pour la prévention du risque thrombotique chez les patients Covid-19 hospitalisés, couplée à la surveillance de l’hémostase (paramètres biologiques de la coagulation) »
    Donc, compte tenu de l’urgence de la situation et au regard des observations cliniques, des « sociétés savantes » peuvent recommander l’utilisation d’un traitement en l’absence d’étude(s) préalable(s) puisque, comme l’indique Narm dans son commentaire : « Nils Kucher vient de lancer en urgence une étude réunissant les cinq hôpitaux universitaires de Suisse, dans le but de vérifier si les anticoagulants peuvent protéger de ces caillots mortels, puis de préciser la dose exacte à prescrire en soins intensifs »
    Voilà qui rejoint la pratique du Pr. Raoult qui préconise au regard de l’urgence sanitaire et dans le souci de soigner ses patients de recourir à des molécules parfaitement connues et relativement peu dangereuses sans attendre le résultat des études randomisées.

      +9

    Alerter
    • Onfrey-Milleux de Seterre // 16.05.2020 à 21h31

      Merci de votre proposition, mais il est désormais démontré que le protocole Raoult est d’une part sans effet positif, et d’autre accroît doublement les risques vasculaires par les effets d’allongement du QT, de part les effets de l’HCQ et de l’AZ.

        +5

      Alerter
      • Xavier FLORIAN // 16.05.2020 à 22h49

        D’une part, ce n’est pas le sens de mon commentaire qui visait à faire remarquer que ce qui est reproché à l’un ne l’est pas à l’autre.
        Par ailleurs, je conteste votre affirmation concernant l’absence d’effet et la dangerosité du protocole proposé par Raoult. Il y a de très nombreuses études qui montrent le contraire. Enfin, si c’était le cas, il n’y aurait pas plus de 60% des médecins dans le monde qui l’utiliserait.

          +8

        Alerter
      • JC // 19.05.2020 à 03h20

        Si on exclut la guérison des patients et la baisse de la peur (rendant manipulable et en attente d’un sauveur), si donc « effet positif » = « la science sélectionnée par Les Crises a compris pourquoi c’est utile », alors effectivement.

        Et si on enlève les œillères… les placebo, ça marche. Les propositions alternatives sont beaucoup plus toxiques, hasardeuses et coûteuses. Sans parler du confinement et de la panique.

          +0

        Alerter
  • jp // 17.05.2020 à 10h25

    Dès le début de cette pandémie, alors que les évolutions cliniques défavorables montrent clairement que cette maladie aboutit à des complications très graves diffuses très difficilement contrôlables et souvent mortelles, toute une communauté politico médico médiatique s’acharne à torpiller toute initiative quelle qu’elle soit pour essayer de prévenir ou d’empêcher de rentrer dans cette cascade physiopathologique désastreuse. On peut noter que l’énorme campagne médiatique de torpillage systématique du Pr Raoult est contemporaine de l’énorme compagne médiatique affirmant contre toutes les
    connaissances médicales établies depuis 100ans, en France que le masque ne servait strictement à rien.
    Et ni le CNOM ni l’Académie de Médecine n’ont protesté. Une honte nationale.

      +4

    Alerter
  • Nanker // 17.05.2020 à 20h28

    « Bref si on est dans le mauvais lot, les chances d’en sortir sont faibles une foie la maladie installée »

    Et nous poumons donc dire qu’il faut traiter à temps…
    (petite tentative de ma part de faire de l’humour sur un sujet grave…)

      +0

    Alerter
  • Afficher tous les commentaires

Les commentaires sont fermés.

Et recevez nos publications